Спондилолизный спондилолистез

Термин «спондилолиз» ввел в 1856 г. Д. Ф. Лямбль. Спондилолиз – расщелина, дефект межсуставной части дуги позвонка. Спондилолиз встречается у 4–7% людей. С возрастом частота его увеличивается. Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем спондилолизе правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая (Т. А. Willis, 1931; J. E. W. Brocher, 1956). Спондилолиз возникает вследствие патологической перестройки кости от избыточного давления при воздействии многократных микротравм в месте действия перекрещивающихся сил нагрузки (Рейнберг, 1964).Спондилолиз – самостоятельное заболевание. Только у половины больных спондилолиз сочетается со спондилолистезом. Чаще он встречается на уровне L5, реже L4, а на вышележащих уровнях – крайне редко.Спондилолизный спондилолистез является наиболее распространенным видом. Начало заболевания может относиться и к детскому, и к юношескому, и даже к зрелому возрасту. При спондилолизном спондилолистезе отмечается переднее смещение не только L5, но и L4 и, что очень редко, L3.  Чаще преобладает I степень смещения, реже II, причем только у взрослых больных. При этой форме выраженные аномалии позвоночника встречаются редко. Подавляющее число аномалий – spina bifida occulta S1 при спондилолистезе L5 и сакрализация при спондилолистезе L4.

Дегенеративный (инволютивный ) спондилолистез

Для этой формы спондилолистеза характерно смещение позвонка без спондилолиза. В патогенезе основную роль играет развитие дегенеративных возрастных изменений позвонков и межпозвонковых дисков, остеопороза, спондилоартроза. Дегенеративный спондилолистез встречается гораздо реже, чем диспластический и спондилолизный. Для него не характерно наличие аномалий пояснично-крестцовой области. Одной из особенностей этого вида спондилолистеза является часто встречающееся одновременное смещение сразу двух и даже трех позвонков. Локализация чаще всего ограничивается уровнями L4 и L3, реже L5, очень редко L2. При инволютивном спондилолистезе смещение не достигает значительной выраженности, оставаясь обычно в пределах I степени.

Диспластический спондилолистез

Соскальзывание позвонка, происходит преимущественно в период роста скелета – детство, юность и сопровождается удлинением и истончением дуги позвонка. Спондилолизная щель может отсутствовать совсем или образоваться в уже вытянутой и истонченной межсуставной части дуги позвонка. Главным фактором в этиологии этого вида спондилолистеза, является наличие выраженных аномалий пояснично-крестцовой области. Среди них чаще всего spina bifida sacralis totalis и Lv, spina bifida sacralis totalis, аплазия задних отделов крестца, spina bifida L4, L5, и др.

Травматический спондилолистез

Является редким видом спондилолистеза. Для смещения позвонка необходима весьма значительная по силе травма. Механизмом смещения является перелом межсуставной части дуги или суставных отростков с одновременным массивным повреждением межпозвоночного диска и связок. Подобная травма обычно влечет за собой перелом поперечных отростков, что еще больше способствует смещению позвонка.

Патологический спондилолистез

Развивается при системных заболеваниях, сопровождающихся поражением опорно-двигательного аппарата (при несовершенном остеогенезе, туберкулезе), при опухолевых и воспалительных процессах. Встречается крайне редко.

Наиболее частыми жалобами являются боли в спине. Как правило, заболевание впервые проявляется у большинства пациентов именно люмбалгией. Боли могут отличаться по интенсивности и часто связаны с физической нагрузкой. В начале заболевания выраженность болевого синдрома может быть невелика, нарастать к вечеру, после выполнения какой-либо работы. С прогрессированием смещения, интенсивность и продолжительность болей может нарастать, выполнение физической нагрузки, а иногда даже просто ходьба возможны только после отдыха. Напротив, боли в спине могут беспокоить пациентов после ночного сна, иногда требуется выполнение каких-либо физических упражнений для уменьшения болевого синдрома. Основную роль в происхождении боли играет не наличие смещения позвонка, а патологическая подвижность измененных сегментов позвоночника. 

Большинство клинических признаков основано на наличии смещения позвонка, величина которого напрямую влияет на степень выраженности клинического признака. 

• Боль при пальпации остистого отростка смещенного позвонка - этот симптом может выявляться на ранних стадиях болезни.

• Признак уступа - проявляется углублением над остистым отростком смещенного позвонка.

• Углубленный поясничный лордоз - как правило, характерен для I-II степени смещения, при более выраженных смещениях он распространяется выше, приводя к пояснично-грудному лордозу.

• Наклоненный вперед таз и выступающие назад ягодицы - наличие признака связано с компенсаторным напряжением mm. psoatis и mm. erectoris spinae, которое направлено на удержание смещенного позвонка.

• Признак «вожжей» - обусловлен контрактурой mm. erectoris spinae. Часто симптом возникает уже на ранних стадиях заболевания, и связан с имеющейся нестабильностью в пораженном сегменте.

Для больших степеней смещения, характерных прежде всего для L5 позвонка, характерны следующие признаки.

• Признак «горделивого лобка». Симптом описан Г.И. Турнером в 1926 г. Проявляется в вертикальном расположении лобка. Таз пацинета развернут назад.

• Признак «телескопа» (укороченного туловища). Характерен для смещения III степени и более. Характеризуется отсутствием талии, сближением ребер с тазом, образованием поперечных складок над гребнями подвздошных костей, относительным удлинением верхних и нижних конечностей по отношению к туловищу.

• Признак «плоской спины». При наклоне пациента вперед поясничный отдел позвоночника не прогибается назад, а остается плоским.

• Атрофия ягодичных мышц. Встречается, когда таз повернут назад и точки прикрепления ягодичных мышц сближаются. В результате они теряют тонус и слабеют.

• Признак полусогнутых коленей. Пациенты ходят, не разворачивая стоны наружу, как канатоходцы. Иногда пациенты со значительным смещением позвонка ходят, наступая лишь на пальцы одной или обеих стоп, и тогда походка носит характер прыгающей (в таком положении меньше натягиваются спинномозговые корешки).

Как правило, диспластический и спондилолизный спондилолистез I-II степени не сопровождается неврологической симптоматикой. Это связано с наличием большого резервного пространства и отсутствием спинного мозга, начиная с уровня L2. Напротив, дегенеративному спондилолистезу, а также смещению большей степени при других видах, часто сопутствуют те или иные неврологические симптомы. Не существует специфической неврологической симптоматики, характерной только для спондилолистеза. В клинической картине спондилолистеза неврологические нарушения связаны, во-первых, с компрессией дурального мешка и его содержимого на уровне пораженного сегмента, натяжении корешков спинного мозга за счет деформации позвоночного канала либо наличия грыжи поврежденного диска. Во-вторых, с компрессионно-ишемическими поражениями корешков спинного мозга при их сдавлении в межпозвоночных отверстиях. В третьих, для спондилолистеза характерно наличие сосудистых спинальных расстройств – синдрома перемежающейся миелогенной хромоты, радикуломиелоишемии и миелопатии. Встречаются они редко и обусловлены артериальной ишемией конуса и эпиконуса спинного мозга вследствие компрессии радикуло-медуллярной артерии (Депрож-Готтерона), либо очень редко – ишемией поясничного утолщения спинного мозга при компрессии артерии Адамкевича. В клинике преобладают корешковые боли различной локализации, (при раздражении и незначительной компрессии невральных структур), симптомы выпадения функции спинномозговых нервов, симптомы натяжения (при значительной компрессии), реже встречается синдром перемежающейся хромоты (при нестабильной форме спондилолистеза), оболочечные симптомы. Вегетативные расстройства в виде гиперкератоза, отечности дистальных отделов нижних конечностей, гипергидроза или сухости кожного покрова, встречаются редко.

Для раздражения L4-корешка характерна иррадиация болей в ягодицу, переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю часть голени, внутреннюю часть лодыжки и медиальную поверхность стопы. Причина раздражения корешка – парамедианная компрессия на уровне L3-L4, либо фораминальная – на уровне L4-L5. При центральной компрессии может быть двухсторонний болевой синдром.

При раздражении L5-корешка боль распространяется из верхней ягодичной области, далее идет по наружной поверхности бедра, голени, на тыл стопы и может достигать I-II пальцев. При спондилолистезе L5 позвонка происходит сужение межпозвонковых отверстий L5-S1, что приводит к компрессии данных корешков.

При компрессии S1-корешка боли начинаются в средней ягодичной области, далее распространяются по задней поверхности бедра и голени, идут через наружную лодыжку, захватывают внешний край стопы и могут оканчиваться в IV-V пальцах. Часто встречаемые при смещении L5 позвонка двухсторонние боли, распространяющиеся по задней поверхности бедер и голеней, обусловлены центральной компрессией обоих S1-корешков задневерхним краем тела S1 позвонка.

Выпадение функции спинномозговых нервов характеризуется изменениями в чувствительной, двигательной, вегетативной и трофической сфере.

При спондилолистезе наиболее часто страдают L4-, L5- и S1-корешки.

• Выпадение функции L4 корешка. Характеризуется расстройством чувствительности в виде гипер-, гипестезии в зоне иннервации. Страдает коленный рефлекс. Далее присоединяются двигательные нарушения в виде гипотонии, слабости и атрофии четырехглавой мышцы бедра.

• Выпадение функции LV корешка. Нарушения чувствительности возникают по наружной поверхности бедра и голени. Двигательные расстройства обусловлены слабостью перонеальной группы мышц, страдает тыльная флексия первого пальца стопы. Коленный и ахиллов рефлексы сохранены.

• Выпадение функции SI корешка. Нарушения чувствительности чаще возникают по задненаружной поверхности левой голени, наружному краю стопы, доходя до мизинца Страдает ахиллов рефлекс.

Грубый неврологический дефицит при спондилолистезе встречается редко. Однако выраженное смещение позвонка может сопровождаться значительной компрессией соответствующих спинномозговых корешков, наличием в клинике парезов, параличей, симптомов натяжения, нарушения функции тазовых органов.

Синдром перемежающейся хромоты характерен, как правило, для нестабильной формы спондилолистеза. В случаях каудогенной перемежающейся хромоты, неврологические нарушения возникают на фоне выраженных болей в поясничной области, ногах. В тоже время для синдрома миелогенной перемежающейся хромоты характерно появление неврологического дефицита на фоне отсутствия болевого синдрома или при его незначительной выраженности.

Рентгенологическое обследование

Для диагностики спондилолистеза используют, главным образом рентгенографию в прямой, боковой, 3/4 проекциях, функциональную рентгенографию в положении сгибания и разгибания. Миелографию, как инвазивный метод исследования, применяют крайне редко.

На рентгенограмме в прямой проекции при спондилолистезе можно выявить ряд признаков:

Симптом «открытой межпозвонковой щели» на уровне L5-S1, обусловленный отклонением дуги и остистого отростка L5 в краниальном направлении, – один из важных признаков спондилолистеза; он патогномоничен для III-V степени смещения позвонка.

Симптом «козырька кепи» (Т. И. Турнер, 1925), или «шапки жандарма» (Desfosses, Collen, 1925), или «перевернутой шляпы Наполеона» (J. F. Brailsford, 1927), — след тени LV позвонка, наслаивающейся на крестец. Симптом «козырька кепи» наблюдается у всех больных, имеющих III и выше степень смещения.

Линия Брейлсфорда – наслаивающаяся на крестец контурная линия, получаемая в результате обведения снизу тени тела и поперечных отростков L5.

Кроме этого, прямая проекция может дать информацию об имеющихся сопутствующих патологических процессах при спондилолистезе. Прежде всего, это диспластические изменения (незаращение дужек, незаращение сакрального канала, наличие сакрализации или люмбализации переходных позвонков, недоразвитие суставных отростков и т. д.). Кроме того, на прямой проекции можно выявить дегенеративно-дистрофические изменения (деформирующий артроз дугоотростчатых суставов, склероз замыкательных пластинок, боковые смещения тел, боковая деформация позвоночного столба), а также признаки адаптационных изменений (боковые остеофиты, неоартроз остистых отростков).

С помощью рентгенографии в боковой проекции можно получить информацию о выраженности поясничного лордоза, степени переднезаднего смещения тела позвонка, уменьшения высоты межтелового промежутка, наличия щели в межсуставной части дуги. Также важно выявить адаптационные изменения (образование «консолевидного» позвонка, формирование фиброзного или костного блока между телами позвонков).

Рентгенограммы в 3/4 проекциях позволяют достоверно установить наличие спондилолиза.

Рентгенография в боковых функциональных проекциях позволяет выявить нестабильность на уровне имеющегося смещения, установить характер взаимоперемещений костных структур задних отделов позвоночника, характер изменения спондилолизной щели.

Метод компьютерной томографии 

Метод позволяет оценить состояние костных структур пораженного сегмента, выявить удлинение и истончение дуги смещенного позвонка, спондилолизную щель, сопутствующие аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, состояние позвоночного канала 

Метод магнитно-резонансной томографии 

Метод дает возможность оценить состояние мягкотканных структур позвоночника, наличие стеноза позвоночного канала, компрессии дурального мешка, корешков спинного мозга, состояние межпозвоночных дисков. Метод является на сегодняшний день наиболее информативным в диагностике спондилолистеза.

Электромиография 

Метод дает возможность изучить функциональное состояние корешков конского хвоста и соответствующих сегментов спинного мозга по данным характеристики моносинаптического Н-рефлекса и М-ответа, которые регистрируются в мышцах голеней в ответ на раздражение электрическими импульсами большеберцового нерва.

I. Компенсированное

К этому виду относится бессимптомное течение, когда заболевание выявляется случайно, а также течение заболевания с преходящими расстройствами чувствительности по корешковому типу и болевым синдромом, которые возникают в результате травмы или вследствие выполнения работ, связанных с повышенными нагрузками на позвоночник. Появляющиеся при этом симптомы исчезают на длительное время в результате консервативного лечения, а также устранения чрезмерной физической активности. Компенсированное течение возможно при сохранении стабилизирующей функции межпозвоночных дисков, связочного аппарата поясничного отдела позвоночника, а также при наличии хорошего мышечного корсета.

II. Субкомпенсированное

Характеризуется наличием незначительной, либо умеренно выраженной клинической симптоматики в период ремиссии с нестойким характером последней. Прогрессирование дистрофических изменений в межпозвоночных дисках, связочном аппарате  в конечном итоге ведет к увеличению нестабильности, нарастанию клинических проявлений.

III. Декомпенсированное

Нарушения биомеханики не поддаются консервативному лечению. В клинике преобладает наличие стойкого болевого синдрома и выраженных неврологических нарушений. В зависимости от типа клинического течения спондилолистеза применяют консервативное либо оперативное лечение. Пациентам с компенсированным течением в большинстве случаев показано консервативное лечение. При субкомпенсированном типе отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения, нарастание нестабильности и неврологической симптоматики является показанием к оперативному лечению. Пациенты с декомпенсированным типом течения заболевания подлежат хирургическому лечению, кроме случаев, когда имеются общие противопоказания к оперативному лечению.

Направлено, прежде всего, на купирование болевого синдрома и регресс неврологической симптоматики. В наиболее легких случаях, исчезновение симптомов достигается за счет возвращения к обычной для пациентов физической нагрузке, применением анальгетиков, физиотерапевтического лечения (магнито- и лазеротерапии), массажа. Пациентам с субкомпенсированным течением заболевания, имеющим недостаточность мышечного корсета и клиникой нестабильности, показано применение корсетов средней степени фиксации. При наличии выраженной нестабильности, возможно длительное применение (до года) корсетов средней и сильной степени фиксации. При наличии неврологической симптоматики, помимо противовоспалительных, применяют сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин, эуфиллин), антиоксиданты (эмоксипин). Пациентам с декомпенсированным течением спондилолистеза, при наличии клиники выраженной нестабильности, показано постоянное ношение корсета.

Методики спондилодеза, применяемые при хирургическом лечении спондилолистеза, могут выполняться из переднего оперативного доступа, а также из заднего оперативного доступа. Исторически, для достижения спондилодеза, первым был использован задний доступ. Позже были разработаны методики переднего спондилодеза. Первую операцию по поводу спондилолистеза выполнил A.W. Lane в 1893 г. Она заключалась в ламинэктомии у пациента с выраженным смещением позвонка, осложненным нижним вялым парапарезом. Комбинированная ламинэктомия с передним спондилодезом была выполнена В. Д. Чаклиным в 1931 г., с задним спондилодезом – Н. W. Mayerding в 1941 г. 

Задний спондилодез

К методам заднего спондилодеза костными аутотрансплантатами относятся метод E.W. Ryerson, A. Gibson, D.M. Bosworth, H.W. Meyerding и других авторов. E.W. Ryerson (1915) впервые произвел фиксацию позвоночника у больного спондилолистезом, используя метод Олби, внедрив между остистыми отростками трансплантат из большеберцовой кости. A. Gibson (1931) использовал для заднего спондилодеза трансплантат из большеберцовой кости в виде буквы «Н», который в качестве распорки укладывался между остистыми отростками. D.M. Bosworth (1955) укладывал аналогичный трансплантат-распорку в согнутом положении больного, и при разгибании трансплантат оказывался хорошо фиксированным. Использование металлоконструкций вывело методику заднего спондилодеза на качественно новый этап. R. Watson-Jones (1946) использовал металлические пластины для фиксации за остистые отростки. Один из наиболее удачных вариантов фиксации был предложен Цивьяном и Рамихом. В 1944 г. D. King предложил трансартикулярную фиксацию позвоночных суставов короткими винтами. В 1970 г Roy-Camille внедрил перспективную технологию задней фиксации позвоночника пластинами, которые крепились к позвоночнику винтами, вводимыми через корни дуг позвонков. Эта методика лежит в основе современной транспедикулярной фиксации (ТПФ) позвоночника. Применение методики ТПФ возможно в сочетании с использованием пластики зоны спондилолистеза костной аутощебенкой, аллотрансплантатами либо деминерализованным костным матриксом. Причина низкой эффективности заднего спондилодеза, высокого процента “псевдоартрозов”, в том, что метод не устраняет причину смещения, а выполняет лишь фиксирующую функцию, являясь внутренним корсетом. По данным Е.М. George (1939), И.М. Митбрейта (1978) “псевдоартроз” наблюдался в 24– 30% случаев, как исход операций заднего спондилодеза. Применение современной транспедикулярной фиксации, как самостоятельной методики, без дополнения ее передним корпородезом, в случаях значительного смещения (III–IV ст.), также не всегда эффективно, часто осложняется усталостным переломом металлоконструкций. Но эта же самая методика в сочетании с передним спондилодезом дает хорошие результаты.

Передний спондилодез

Межтеловой спондилодез предусматривает стабилизацию передней опорной колонны. Достичь его можно, используя задний и передний доступы.

Передний спондилодез из заднего доступа.

Методика межтелового спондилодеза при заднем доступе может быть произведена с использованием аутокости Н. Briggs (1944), R.B. Cloward (1952), а также различных полых металлических имплантатов (кейджев). По данным G. Csecsei (2000) применение костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости при операциях межтелового спондилодеза из заднего доступа без и с дополнительной транспедикулярной фиксацией, позволяет достичь высокого процента выздоровления. У 70–80% пациентов получены удовлетворительные результаты, 80–93% пациентов вернулись к работе, костный блок в оперированном позвоночном сегменте формировался в 80–94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции. Результаты описанных выше методик намного превосходят результаты методик заднего спондилодеза. Однако во время этих операций необходима тракция дурального мешка и корешков спинного мозга, что само по себе является довольно травматичной процедурой и в ряде случаев может повлечь ряд неврологических осложнений. Кроме этого значительная часть межпозвонкового диска при таких операциях остается неудаленной, что препятствует наступлению костного сращения, приводит к образованию фиброзного блока. По данным ряда авторов, применение методики межтеловой фиксации аутотрансплантатом, выполняемой через задний доступ, приводит к образованию фиброзного блока в 50-87% наблюдений (G.F. Domisse, 1958; B.R. Wiltberger 1957). В настоящее время для переднего спондилодеза широко применяются титановые кейджи. Их использование позволяет достичь высокой степени первоначальной стабильности, они обладают биологической инертностью.

Передний спондилодез из переднего доступа.

В 1931 г. В.Д. Чаклин разработал и впервые в мире применил метод переднего спондилодеза. Метод заключался в клиновидной резекции прилегающих поверхностей смежных тел позвонков вместе с межпозвоночным диском, и расклинивании аутотрансплантатом. Операция была выполнена из переднего внебрюшинного доступа к передним отделам тел L4 и S1 позвонков. В.Н. Burns (1933) применил чрезбрюшинный левосторонний парамедианный доступ к сегменту L5-S1,и фиксировал позвонки аутотрансплантатом из большеберцовой кости через канал в телах L5 и S1. W. Mercer (1936) для доступа к телам позвонков пользовался чрезбрюшинным подходом. Методика J. Schuller (1949 г.) заключается в формировании кубической формы костного трансплантата, включающего межпозвоночный диск и участки тел смежных позвонков, и разворота его на 90 градусов в межтеловом промежутке. Аналогичная методика, но уже с цилиндрическим трансплантатом была предложена Г.С. Юмашевым, А.Е. Фурманом в 1984 году. Для костной пластики при переднем спондилодезе И. Р. Воронович и О. И. Дулуб в 1988 применили трансплантат из гребня подвздошной кости на сосудистой питающей ножке. Метод переднего расклинивающего корпородеза по Чаклину позволяет достичь радикального удаления патологически измененного диска, стабилизации пораженного сегмента, разгрузки нервных корешков.